Page 8 - Ross - Columna Postoperatoria
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Abordajes quirúrgicos regionales  RECUERDO DE LOS ABORDAJES QUIRÚRGICOS REGIONALES

                                  Consideraciones                                               to versiones mínimamente invasivas. Las laminectomías
                                                                                                generalmente se realizan como tratamiento de muy diver-
                                      Ciertas regiones precisan una mención aparte debido a     sas patologías, como la descompresión posterior, artrode-
                                  las anatomía y biomecánica regional anatómica específica      sis posteriores, resección tumoral, masas intradurales y
                                  que se relaciona con una patología regional concreta. Sir-    diversos técnicas de estabilización. La laminectomía ya no
                                  van como ejemplos frecuentes de la importancia de la          se utiliza en la patología anterior de la columna torácica.
                                  anatomía/patología regional la artritis reumatoide que        La médula torácica es especialmente susceptible a la ma-
                                  precisa artrodesis a nivel de C1-C2, una hernia discal torá-  nipulación, lo cual es la causa del desarrollo de múltiples
                                  cica calcificada que requiere un abordaje posterolateral o    abordajes que pretenden minimizar la manipulación,
                                  lateral y la enfermedad degenerativa de disco lumbar con      pero ofreciendo un acceso directo al disco o cuerpo verte-
                                  un abordaje axial de L1-S1                                    bral. El abordaje transpedicular comienza en la línea me-
                                                                                                dia con la liberación de los músculos paravertebrales a un
                                  Columna cervical superior anterior
                                  El abordaje transoral se utiliza para acceder al comple- lado. La disección se realiza lateralmente más allá de la
                                  jo atloaxoideo y puede utilizarse para la resección de la carilla articular. La carilla y pedículo se resecan y queda
                                  odontoides en casos de traslocación craneal del dens con expuesto el espacio discal para su extracción. Después de
                                  compresión de la unión cervicomedular. Este abordaje la descompresión medular también puede realizarse una
                                  puede extenderse en sentido caudal al nivel de C3-C4 a laminectomía. También se puede recurrir a un abordaje
                                  través de un desdoblamiento más complejo con mandi- transpedicular bilateral para una extracción más completa
                                  bulotomía. La extensión craneal se consigue mediante di- del cuerpo vertebral. La costotransversectomía es un abor-
                                  sección de úvula y paladar blando, que permite la visuali- daje posterolateral que se utiliza en las resecciones parcia-
                                  zación del clivus. Las complicaciones de este abordaje son les de cuerpo vertebral, artrodesis y descompresiones. Es
                                  la infección a partir de la flora faríngea, problemas con el una resección de la costilla medial con desarticulación de
                                  cierre de la herida, hemorragia venosa, rotura arterial (es- las uniones costotransversa y costovertebral. Puede ele-
                                  pecialmente de la arteria vertebral) y compromiso de la varse el tronco simpático y la pleura parietal separándolas
                                  vía aérea. La artrodesis de C1-C2 se consigue mediante del cuerpo vertebral, lo que permite un acceso directo al
                                  diversas técnicas. Las técnicas más antiguas como la sub­ cuerpo vertebral y la extracción directa de material discal
                                  laminar o de alambres interespinosos y las construcciones
                                  gancho-garra generalmente se han sustituido por la artro-     Columna lumbar
                                  desis mediante fijación transarticular o técnicas de artro-
                                  desis de tornillo-barra posterior. Las construcciones torni-      El abordaje anterior de la columna lumbar se rige por
                                  llo-barra posteriores suelen ser tornillos de masa lateral    la anatomía lumbar: los músculos cuadrado lumbar y
                                  para C1 y tornillos pars/pedículo de C2. Las complicacio-     psoas, los nervios iliohipogástricos e ilioinguinal junto
                                  nes más temidas son la penetración del agujero transver-      al borde lateral del psoas y los nervios esplácnicos, tra-
                                  sario con desgarro u oclusión de la arteria vertebral. La     yecto simpático entre el psoas medial y el cuerpo verte-
                                  penetración medial en el tejido nervioso es una rara com-     bral. La aorta se bifurca a nivel de L4-L5 y las arterias
                                  plicación relacionada con la lesión de la arteria vertebral   iliacas comunes descansan sobre L4-L5. La cava inferior
                                                                                                se forma a partir de la confluencia de las venas iliacas
                                  Columna cervical baja                                         comunes izquierda y derecha a nivel de L5. La vena iliaca
                                                                                                común descansan por debajo y a la derecha de las arte-
                                  Los abordajes anteriores pueden ser bien mediales o rias. Los uréteres se extienden sobre los vasos iliacos late-
                                  laterales a la vaina carotídea. El abordaje medial a la vaina ralmente
                                  carotídea ya fue descrito en la revisión de los abordajes     El abordaje transperitoneal abre el peritoneo y las vís-
                                  quirúrgicos. El abordaje anterolateral dorsal a la vaina ca- ceras se retraen y se expone el peritoneo posterior y vasos.
                                  rotídea evita los vasos que se dirigen al tiroides, el nervio El abordaje retroperitoneal diseca el peritoneo de la pared
                                  vago y el nervio laríngeo superior. El cirujano se enfrenta abdominal en sentido lateral. A nivel del psoas, el perito-
                                  a la disección por delante del músculo escaleno anterior y neo y uréter se elevan lejos del psoas y se apartan en sen-
                                  por delante al tubérculo anterior de la apófisis transversa tido medial. Las complicaciones potenciales del abordaje
                                  para evitar la arteria vertebral o la raíz nerviosa emergen- anterior de la columna lumbar son diversas, entre las que
                                  te. La principal complicación que se debe evitar es la le- destacan la lesión del plexo hipogástrico superior, que
                                  sión nerviosa directa de la médula o de una raíz. Puede puede ocasionar eyaculación retrógrada. Esta complica-
                                  producirse obstrucción de la vía aérea debido al edema y ción es mucho más frecuente en los abordajes transperito-
                                  hemorragia de partes blandas. Se observa hematoma en el neal y retroperitoneal. La incidencia global de las compli-
                                  9% de los casos que se hizo un abordaje anterior, aproxi- caciones vasculares para la cirugía lumbar anterior es de
                                  madamente. La perforación esofágica es una complica- aproximadamente 6% con una mortalidad del 1%. Diver-
                                  ción rara, pero conlleva morbilidad e incluso mortalidad. sos autores han referido oclusión trombótica de la arteria
                                  La ronquera o la afectación del nervio laríngeo se observa iliaca común izquierda después del abordaje retroperito-
                                  en raras ocasiones, del orden del 1%. La cadena simpática neal anterior y probablemente sea la complicación vascu-
                                  está en la superficie anterior del músculo largo del cuello,  lar más importante. Son raras las complicaciones arteria-
130                               posterior a la vaina carotídea. La lesión del plexo simpáti-  les comparadas con las venosas. La hemorragia por rotura

                                  co puede dar lugar al síndrome de Horner                      o fisura de la vena cava inferior o vena lumbar puede pre-
                                                                                                cisar sutura, ligadura mediante clip, cauterización o Gel-
                                  Columna torácica                                              foam. Deben tenerse en cuenta también las complicacio-

3 Los abordajes torácicos posterolateral y posterior son                                        nes viscerales, como el íleo, pancreatitis y perforación
              numerosos e incluyen la laminectomía, transpedicular,                             intestinal. El abordaje anterior de la columna lumbar
              conservación transfacetaria-pedicular, costotransver-                             muestra una tasa global de complicaciones del 20%, sien-
                                  sectomía y extracavitaria lateral. También se han descri- do en 12% complicaciones graves.

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